入会種目
月例会(7,000円）
こぶし会（10,000円）
PGS登録料（2,000円）
※複数選択可(月例会入会の方は PGS 登録料も含まれております。)
合計金額
円
お名前
ふりがな
性別
男性
女性
生年月日
大正
昭和
平成
年
歳
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
郵便番号
〒
ご住所
自宅電話番号
E-mail
(パソコン用)
携帯電話番号
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